Doktorlar başta olmak üzere sağlık çalışanlarının uluslararası göçü özellikle 1990’lı yıllardan bu yana dünya genelinde dikkat çekmekte ve sağlık politikaları gündeminde önemli bir yer tutmaktadır. Bu göç özellikle daha az gelişmiş ülkelerden gelişmiş ülkelere ve ülkelerin sınırları dahilinde ise taşradan kentlere doğru gerçekleşmektedir. Avrupa Birliği ve Amerika/Kanada/Avustralya gibi ülkelere doktor göçü son yıllarda tüm dünya genelinde hız kazanmıştır. Bu yazıda, son yıllarda ülkemizin de gündeminde dikkat çekici bir yere oturan doktorların yurtdışına çıkışı ve ülke içinde ise kamudan ayrılma nedenlerini irdeleyeceğiz.
Son dönemde gerek sosyal medyada gerekse de ulusal basında doktorların kamudan istifaları ile özel sektör ya da yurtdışı seçeneklerine yönelmeleri üzerine ciddi bir gündem oluşmuş durumda. Anlaşılan bu trend bir nevi domino etkisi yaparak artan bir ivme ile devam edecek. Özellikle özgüveni ve cesareti yüksek, yabancı dil bilen ve kendini yurtdışında çalışmaya yeterli gören daha genç kuşak hekimlerin bu kararları bir önceki kuşak meslek büyüklerine göre daha kolay almasının etkilerini önümüzdeki yıllarda ülkemizin olumsuz açıdan daha net biçimde hissedeceği ve önlem alınmadıkça da sıkıntının büyüyeceği çok açık olarak görülmektedir.
Bu yönelimin en başta gelen nedenleri arasında ekonomik ve politik kaygılar, küreselleşme olgusu ve serbest dolaşım ile çalışmanın kolaylaşması, tıp mesleğinin ciddi manada endüstrileşmesi, hasta yoğunluğunun artması ve sağlık sistemlerinin artık aşırı yükü kaldıramayacak duruma gelmesi sayılabilir. Doktorların yaşadıkları ülkelerde, hükümetler ve siyasi aktörlerin almış oldukları yanlış ve günü kurtarmaya yönelik kararlar, sağlık sistemleri ve hekimler üzerinden popülist politikalar ile siyasi kazanım elde edilmeye çalışılması, harcanan emek karşılığında alınan ücretlerin düşüklüğü ve aşağıda ülkemiz özelinde okuyacağınız bir çok neden bu durumun ana taşıyıcı kolonları arasında.
2002 yılında Adalet ve Kalkınma Partisi iktidara geldikten sonra Dünya Bankası destekli bir sağlıkta dönüşüm programı başlatarak zaten halk nezdinde sicili çok da iyi olmayan sağlık sisteminde ciddi bir değişim sürecinin temelini attı. Dönüşüm süreci uzun yıllar boyunca halk nezdinde memnuniyetle karşılanırken aynı zamanda yeni ödeme sistemleri döner sermaye üzerinden geliştirilerek çalışan memnuniyetini arttırmaya yönelik adımlarda atıldı. Bu süreç doktorların serbest çalışmasını zorlaştırırken, özel sağlık merkezleri ve özel hastanelerin önündeki engelleri kaldırdı. Politik yaklaşımlar ile beraber bu dönüşüm çağlar boyunca özerk bir meslek olan doktorluğun özgünlüğüne yönelik ciddi kısıtlamaları da beraberinde getirdi.
Sistemin neredeyse tamamı vatandaş memnuniyeti üzerinden inşa edilirken sağlık çalışanlarının memnuniyeti ile beraber unutulan ya da göz ardı edilen bir başka durum daha vardı ki bu da günümüzde yaşanan sorunların habercisi idi. Yaşananları tek cümle ile özetlememiz gerekirse dönüşümün beraberinde getirdiği komplikasyonlar doğru yönetilemedi. Yıllar içinde bu sorunlar ya da komplikasyonlar giderek daha görünür bir hal almaya başladı. Bu problemlerin ana nedenlerinden başlıcaları dönüşümü gerçekleştiren ve doğal olarak bu dönüşüm sonrasında ortaya çıkan sorunlara yönelik çözüm üretebilecek kadroların her Sağlık Bakanı değişiminde en üstten en alta kadar ciddi bir şekilde değiştirilmesi, sağlıkta bir kurumsallığın tam anlamıyla oturtulamaması, sağlık ocağı sistemi yerine aile hekimliği sisteminin getirilmesi ancak bu sisteminde yıllar içinde koruyucu hekimlikten ziyade birinci basamak tedavi hizmetleri veren yerler haline dönüşmesi, kamu hastaneleri birliklerinin kurulması sonrasında ortaya çıkan çok başlılığın yönetilememesi gibi unsurlar oluşturmaktadır.
Ana hatları ile sorunun kaynağını yukarıda anlatmaya çalıştıktan sonra doktorlar ve yardımcı sağlık personellerinin neden mutsuz olduklarına ve doktorların istifa ile kamudan ve ülkeden ayrılma isteklerine ayrıca eğilmek gerekiyor.
Sağlık Çalışanları Neden Mutsuz?
Ortalama her insan mevcut ekonomik sistem içinde kendi bulunduğu konumdan daha iyi bir yaşam ister ve bunu gerçekleştirmek için insani koşullarda çalışmak ve başarmak için çabalar ancak doğal olarak herkesin istedikleri bu yolda gerçekleşmez. Doktorlar, insanların en zor anlarında yanlarında olan ve müdahaleleri ile yaşamlar üzerinde hakimiyet kuran bir pozisyonu yüzyıllar içinde elde etmişlerdir. Bu süreç, getirdiği saygınlığın yanında aynı zamanda katlanılması hem maddi hem de manevi açıdan zor bir süreçtir. Toplumda doktorların yaşam koşullarının ortalamanın üzerinde olduğuna dair ciddi bir görüş olmakla birlikte aslında bunun doktorların büyük çoğunluğu özellikle de kamu doktorları için yanlış olduğunu belirtmekte fayda var. Döner sermaye sisteminin etkin hale getirilmesi ilk başlarda doktorların yaşam koşullarını düzeltmiş olsa da son yıllarda bir çok hastanede döner sermayelerin artık ağırlaşan ekonomik koşullarda yetmediği, genel bütçeden ayrılan payın arttırılması gerektiği açıktır. Doktorların çoğunun yaşamı boyunca harcadığı çabanın elde ettiği kazanç ile ters orantılı olması kamudan ayrılmak istemelerinin en önemli nedenlerinden bir tanesidir.
Doktorluk ve saygınlık kelimeleri her zaman birlikte anılmış ve toplumda doktorların bulunduğu yer özenilen bir konum olsa da son dönemlerde harcadığı enerji ile mesleğinin itibarsızlaşması neredeyse paralel seyreden doktorlar ve içinde bulundukları sağlık sistemi hükümetler tarafından vatandaş memnuniyeti üzerinden kazanım olarak görülmüştür. Vatandaşların memnuniyeti ve sağlık düzeylerinin yükselmesi elbette övünülecek bir durumdur ancak bu memnuniyet ve koşullar doktorlar ve sağlık çalışanları için aynı memnuniyeti getirmemiştir.
SABİM, BİMER ve CİMER gibi yapılar kurularak bir demokratik hukuk devletinde olması gereken şikâyet hakkı vatandaşlara getirilmiş ve bu takdir edilecek durum olmuştur. Ancak burada göz ardı edilen ya da görmek istenmeyen bir sorun ortaya çıkmıştır. Memnun olunmayan bir hizmetten şikayetçi olma kültürünün yeterince gelişmediği bir toplumda sınırsız şikâyet etme hakkını insanlara tanımladığınızda ortaya çıkan sonuç doktorların gereğinden fazla şikâyete uğraması ve işlerini bu şikayetlerden dolayı yapamaz hale gelmeleridir. Adliye koridorları, karakollar, bankalar ya da süpermarketlerde sırasını bekleyen, sorun çıkarmayan birtakım insanların sağlık kuruluşları söz konusu olduğunda sürekli sorun çıkarma uğraşı içerisinde olmaları sosyolog ve psikologların incelemesi gereken bir konu halini almıştır. Sınırsız bir şekilde sağlık sistemini kullanma hakkını bu kitleye veren popülist anlayışlar gözden geçirilmelidir. Gereksiz ve haksız şikayetler için şikâyet eden kişi için bir yaptırımın olmaması ise insanların bu yöntemi sürekli ve pervasızca kullanmasına ve doktorların mesleki saygınlığına ciddi darbe vurulmasına neden olmuştur.
Sağlıkta şiddet tüm dünya genelinde olan bir olgu olmakla beraber son yıllarda sözel/fiziksel şiddet artık sağlık çalışanlarının yaşamının bir parçası haline gelmiştir. Gelişmiş ülkelerde sağlıkta şiddet oranı daha az olmakla beraber şiddet uygulayan kişilere bu ülkelerde ciddi yaptırımlar mevcuttur. Bizim gibi gelişmekte olan ülkelerde ise ciddi yaptırımlar tam anlamıyla halen hayata geçirilememiştir. Toplumun genelinde artan şiddet olgusundan doktorlarda nasibini almıştır. Sağlıkta şiddete sıfır tolerans cümlelerde kalmış, adeta şiddet uygulayanın yanına yaptıkları kar kalmıştır.
Bugün ülkemizde doktorlar ve yardımcı sağlık personelleri her an şiddete uğrama tehlikesi ile karşı karşıya olup bu durumu körükleyen televizyon dizilerinden tutun da toplumun bildiği şahsiyetlerin söylemleri de bunu körüklemektedir. Doktor sen benim kim olduğumu biliyor musun ya da bu hastaya bir şey olursa… gibi cümleler artık çalışanların her gün duyduğu cümleler haline gelmiştir. Şiddete uğrama korkusunun tetiklediği defansif tıp anlayışı ülkemizde artık tam anlamıyla oturmuştur. Zor/riskli müdahaleler için doktorlar birkaç kez düşünmek durumunda kalmışlardır. Bu durum ise en başarılı tıp öğrencilerinin daha az risk içeren branşlara yönelmeleri ile sonuçlanmıştır. Sağlıkta şiddet artık nerdeyse yaşamın normalleri arasına girmiş olup bu duruma karşı ciddi tedbirler alınmadığı taktirde şartları uygun, mesleki becerileri iyi ve dünyaya açık olan doktorların ülkemizde durmayacağı açıktır.
Ülkemizde doktorların bir diğer önemli problemi ise kamuda bir çok meslek grubuna uygulanmayan malpraktis (hatalı tıbbi uygulama) düzenlemeleri ve maaşlarına oranla miktarları çok yüksek olarak açılan tazminat davalarının tıp mensuplarına uygulanmasıdır. Babil kanunlarına göre ilk çağlardaki bir doktor yaptığı tıbbi hatanın bedelini kısasa kısas yolu ile ödeyebilir ve örneğin bir gözünü kaybedebilirdi. Bugün ülkemizde de yer yer ilk çağları andıran kanunlara benzer uygulamalar kendini bilmez ve verilen hakları istismar eden bir kitle tarafından doktorlara uygulanmaktadır. Malpraktisin sonucu tabi ki doktorun canıyla ödenmemeli ancak doktorlar bu davalardan dolayı artık bırakın çocuklarına miras bırakmayı borç bırakmaktan korkar hale gelmişlerdir. Elbette ki hatalı tıbbi uygulamaların bir karşılığı olmalıdır ancak sağlık sisteminin aşırı yükünden kaynaklanan tıbbi hataların faturasını doktorların bu kadar ağır biçimde ödemesinin önüne geçilmelidir. Gelişmiş bir çok ülkede bu miktarlar doktorların kazançları ve sigorta sisteminin düzenlemeleri ile doğru orantılı olarak seyretmektedir. Yukarıda şiddet olgusunda belirttiğimize benzer şekilde artık en başarılı tıp öğrencileri en az dava edilecekleri branşlara yönelmekte olup bunun oluşturacağı olumsuzluklar en geç önümüzdeki on yıl içinde kendini göstermeye başlayacaktır. Bunun en açık göstergesi tıpta uzmanlık sınavında bir çok cerrahi branş için açılan uzmanlık kadrolarının uzun süreden beri boş kalmasıdır.
Doktorlardan Kapasite Üstü Sınırsız Hizmet Beklentisi
Aşırı hasta yükü ve yoğun çalışma saatleri doktorları fiziksel ve psikolojik tükenme noktasına getirmiştir. Yaşanan tıkanmanın sebebi tek bir maddeye indirgenemeyecek kadar çoktur. Sadece ilk akla gelenleri saymak bile fikir vermektedir:
- Sağlık sisteminin neredeyse tamamı koruyucu sağlık hizmetlerinden tedavi edici sağlık hizmetlerine evrilmesi
- Yıllık poliklinik başvurularının doktor sayısına oranla ciddi artışı
- Uzman ve asistan (uzmanlık öğrencisi) sayılarının birinci basamak hekim sayılarının çok üzerinde olması
- Her bir hastaya ayrılan muayene sürelerinin gelişmiş ülke standartlarının çok altında olması
- Acil servis başvurularının neredeyse ülke nüfusunun iki katına ulaşması
- Hasta beklentilerinin siyasetçilerin söylemleriyle paralel olarak çok artmış olması ve sağlık sisteminin artık bu taleplere yetişememesi
- Sevk zincirinin olmaması
- Asistanlık eğitimlerinin özellikle cerrahi branşlarda çok ağır olması
Tükenmişlik aynı zamanda doktorların daha fazla hata yapmasına yol açan önemli bir etmendir. Doktorlar ve sağlık çalışanları bu koşullar altında artık daha fazla tükenmek istememekte ve çalışma koşullarının daha iyi olduğu yerlere gitmeyi tercih etmektedirler. Sistemden kaynaklanan aksaklıkların hastalar tarafından muhatap oldukları doktorlara fatura edilmesi ve bu nedenle hasta ile doktorun bir çatışma haline sürüklenmesi sık olarak gözlenmekte ve bu durum doktorun içinde bulunduğu sistemden uzaklaşmasına yol açmaktadır.
Gelecek kaygısı, değer kaybı ve mesleğin verilen emek karşılığında sıradanlaşması ihtimalinin ülkemizde giderek artması özellikle genç doktorların başka ülkelerde çalışma düşüncelerini hızlandırıyor. Ülkenin neredeyse her köşesine açılan kamu ve özel tıp fakültelerinin önümüzdeki yıllarda doktor açığını kapatmak için bir çözüm olabileceği çok açık ancak kurumsallaşmasını tamamlayamayan ve öğretim üyesi bulmakta dahi zorlanan bazı fakültelerden mezun olan doktorlar ile ülkenin en iyi fakültelerinden mezun olanlar arasında ciddi niteliksel farklar bulunmaktadır. Buna rağmen sağlık sistemi içerisinde bu fark açıkça gözlenememekte ve daha iyi olan için bir pozitif ayrımcılık uygulanmamaktadır.
Liyakat esaslı atama sistemlerinin hem yönetim hem de normal kademe doktorlarda olmaması da diğer nedenlerle beraber yurtdışına çıkma ve orada uzmanlık eğitimi alma olasılığı olan öğrencilerin her geçen gün gitme fikirlerini daha da perçinlemektedir. Sağlık kurumlarındaki yönetim açısından ülkemizde maalesef standardizasyon istenilen düzeyde olmayıp doktor ile yönetici ilişkilerinin kişisel düzeyde kalması ve net çizgilerin olmaması bu konuda bir diğer etkendir. Yönetim ile doktor ilişkilerinin sağlıklı ve adil bir düzeyde yürüdüğü sağlık kuruluşlarında çalışma barışı daha fazla olmakta ve doktorlar yönetimlerin yanlarında olduğunu bilerek daha huzurlu çalışmaktadırlar. Ancak bunun dışında keyfi uygulamalara maruz kalınan ve otoriter bir anlayışla yönetilen yerlerde ise doktorlarda değer kaybı hissi daha fazla olmakta ve bu durum kamudan ayrılmayı tetikleyebilmektedir. Maddi olarak gelecek kaygısının ülkemiz özelinde artması ve doktor maaşlarında yıllar içinde yaşanan kayıp ile ülkemizdeki satın alma gücünün düşmesi neredeyse 30’lu yaşlarına kadar eğitimlerini ancak tamamlayan doktorları açıkçası tatmin etmemektedir. Bu neden bile başlı başına dünyayı günümüz teknolojik şartlarında en azından internetten bilen, maddi kaygılar ile yaşamına devam etmek istemeyen genç doktorları cezbetmektedir.
Mesleki tatminsizlik ise doktorların yaptıkları işten soğumasının bir diğer nedeni. Doktorlar mevcut sağlık sisteminde asli işlerinin yanında fazla sayıda prosedür ile uğraşmak zorunda kalıyor. Hasta muayenesi esnasında bir çok yerde tıbbi sekreter bulunmamakta ve hastanın tüm elektronik kayıt işlemleri doktorlar tarafından yapılmakta, hastane yataklarının doluluğu ve hasta yatıramama sorunlarıyla çalışma vaktinin önemli kısmının kaybı, çok fazla bürokratik işlemlerin olması, sürekli bir görevlendirme ile başka yerlerde görev almaları gibi birçok nedenle doktorlar asli işlerine gereken zamanı ayıramamaktadırlar.
Sonuç olarak; …Bu mesleği yapanların nerdeyse tamamının çocukluk döneminde yaşadığı “büyüyünce ne olacaksın? Doktor…” şeklindeki diyaloğun çocukluk hayali olarak kalmayıp ete kemiğe bürünmüş olup bu sürecin kolay olmadığının en iyi tanığı bizzat doktorların kendisi ve aileleridir. Çalışan kazanır, elması kızarır deyişi adeta beynine kazınan ve emeklerinin karşılığını iki şekilde görmek istiyor: İnsanlara faydalı işler yapmak ve her türlü yorgunluğa değecek şekilde başta toplumsal saygınlık ve sonrasında maddi/manevi olarak rahat bir yaşam elde etmek.
Doktorların gelmek istedikleri nokta ilkokuldan başlayan ve meslek hayatının sonuna kadar yoğun bir öğrenme ve çalışma ile geçen bir ömrün karşılığı olarak kesinlikle burası değildi. Etkin kararlar alınmadığı müddetçe bu gidiş maalesef öyle görünüyor ki hızlanacak ve ülke olarak onca emek verdiğimiz bu insanlarımız mesleklerini başka ülkelerde icra etmek yoluyla ülkemize hizmet edemeyecek ve ülke içinde ise kamu yerine özel sektör hastaneleri ya da muayenehanecilik hız kazanacaktır.
Doktorların göçü sadece tek bir bireyin değil, yıllarca harcanan emeğin, tıp fakültelerine harcanan bütçenin, bilimsel birikimin ve gelecek yılların kaliteli sağlık hizmetinin göçüdür.
